Магията на порцелановите фасети

Измина една година от посещението на един от корифеите в сферата на порцелановите фасети - д-р Галип Гюрел. Тогава, той зададе няколко насоки в естетичното лечение с порцеланови фасети.

Порцелановите фасети - световно известните, лесно достъпни и в същото време отмъстителни порцеланови люспи. Какво ли би била съвременната естетична стоматология без тях. Развитието им през годините е довело до усъвършенстване на порцеланите, осъвременяване на показанията, а така също и до промяна на препарационните изисквания за подготовка на зъбите.

Целта на тази статия е да ви запознае с практическите насоки в планирането, подготовката и препарацията на зъбите, темпораризирането, а така също и адхезивното циментиране. Ще засегнем клиничните аспекти на целият процес, а така също и практични насоки, които да улеснят работата на клинициста.

 Преглед и планиране

 Всяко начало е трудно, така е и при лечението с фасети. Най- важната част от самото лечение е неговото планиране. Спазвайки разширените показания (1) развити от Паскал Мане в неговата книга “Адхезивно свързани порцеланови възтсановявания в антериорното съзъбие” първата крачка е прегледът на пациента, вземане на ситуационни отпечатъци и подготовка на ситуационни модели и wax-up (восъчен макет) (фиг.1). В първото посещение трябава да разговаряме с пациента, за да установим какви са неговите очаквания и как си представя промяната. В лабораторията моделите се изследват на артикулатор, за да се открият оклузалните вазимоотношения и евентуални рискове при артикулацията. Когато восъчните макети са готови траябва да поканим пациента за разговор и обсъждане. 

Изработване на пластмасов макет (mock-up)

По време на второто посещение е моментът, в който да изработим и mock-up-а (пластмасов макет). Пластмасовия макет има няколко цели 

• пациентът да се огледа и да прецени дали му харесва външният вид - формата и подреждането на бъдещите фасети. Така, ако нещо нему хареса може да се наесат корекции още в тази фаза.
• Клиницистът да прецени как в лабораторията са се справили с неговите изисквяания и наставления.
• Пластмасовите макети се оставят за поне 1-2 седмици да функционират. Според проф.Бичачо (2) така ще се прецени и колко устойчиви ще са бъдещите фасети. При разлепване или начупване на мокъпа това ще означава, че има оклузионни или артикулационни проблеми, които е по-добре да се отстранят още на фаза мокъп, а не когато порцелановите фасети с в устата. 

Пластмасовия макет оства в устата на пациента при липсата на проблеми поне за 1 седмица.

Има няколко метода за изработване пластмасов макет директно в устата на пациента:

1. От готовия восъчен макет се отлива нов работен модел. От него се взема силиконов отпечатък от твърда тестообразна маса (putty). Отпечатъкът трябва да обхваща поне по един зъб съседен на коригираните зъби . Много е важно по вътрешната част на силикона да няма дефекти - шупли, деформации, които ще затруднят изработването на пластмасовия макет. (3) Този силиконов ключ се изрязва така, че да покрива до 1 - 1,5 мм от гингивалния ръб (фиг.2). 
2. След отливането на работен модел от восъчния се изработва вакумна шина , която трябва да обхваща поне по 2 съседни зъба. Най-добре е да е на цяла челюат.  Добре е тя да бъде двуслойна - първият слой е 0,3 мм (пластмасово фолио), а вторият е 1,5 мм (силиконово фолио). Добре е при формирането на фолиата да има и външен натиск, за да може фолиото да отпечата повече подробности. (4) Премахват се излишъците и подмолните участъци и така приготваната шина е готова за употреба за изработване на пластмасов макет директно в устата.

Преди да се изработи макета зъбите (без изпиляване) трябва да се подготвят адхезивно (тотално ецване и бондване) и едва тогава се използва материал за временни възстановявания. В нашето Стоматологично студио предпочитаме дуал композитеn материал (TempSpan - Pentron Clinical USA, цв. А2). Той е подходящ и за двата метода - под силикона втвърдява по химичен път за около 2 мин., а със шината може да се полимеризира с лампата. Добре е преди окончателната полимеризация да се премахнат големите излишъци, защото след това ще е много трудно. С тънък полиращ борер (островърх или цилиндричен със скосен връх) след пълната полимеризацията се премахва финно излишния композиционен материал, така, че той да не травмира по никакъв начин гингивата. Трябва да се обърне и сериозно внимание на интерденталните пространства и гингивалните абразури. Макета се финира и полира. При получаването на дефекти (шупли или лиспващи участъци) корекция може да се направи директно с стандартен композит (ние предпочитаме Gradia direct - GC Europe цв. А2 или NT) преди финирането. (фиг. 3).

На готовият макет се проверява за оклузиата и артикулацията. Пациентът се предупреждава да не отхапва твърди храни и да поддържа идеална хигиена в областта. За почистването на интерденталните пространства ние препоръчваме използването на интердентални четки (Curaprox - pocket set). Пациентът се моли също така, ако има някакви забележки по външният вид  - форма, разположение, дължиан и ширина, да записва всичките си притеснения, които да се обсъдят при следващото му посещение. 

Препариране на зъбите за фасети.

Ако няма проблеми с отчупване и разлепване на макетите и пациентът няма забележки към формата (при наличие на такива, макетите се коригират до окончателният им вид) (фиг. 4 - Сава Даритков) се вземат два силиконови отпечатъка от зъбите като единият ще служи на лабораторията като модел за порцелановите фасети. Вторият отпечатък от зъбите се използва за изработването на т.нар. силиконов ключ. Той се получава, като отпечатъкът (взема се без лъжица) се разрязва първо на две през режещите ръбове на зъбите и се разделя на вестибуларна и лингвална част. След това вестибуларната част се срязва надлъжно през 1 - 1,5 мм без отделните части да са разделени напълно (фиг. 5). Така получаваме т.нар. от Паскал Мане силиконова тетрадка. Със силиконовия ключ следим изпиляването по режещия ръб, а със силиконовата тетрадка контролираме дълбочината на препарацията.

Без да махаме пластамасовия макет от устата на пациента започваме препарацията на зъбите директно през мокъпа (фиг. 6). За целта избираме специални борчета определящи точната дълбочина на препарацията (фиг. 7). Те са в два размера (868А - 314.018; 314.021) и правят дълбочинни нарези с дълбочина съответно 0,3 и 0,5 мм. Обикновенно в нашето студио оцветяваме с маркер дъното на получилите се бразди, за да визуализираме по-добре дъното, до което трябва да се изпили зъбът (макета). И след това с торпевиден борер със заоблен връх (5850 - 314.016) започва вестибуларната препарация. Има няколко основни насоки в препарацията на вестибуларната повърхност. Първо работи се с водно охлаждане и при риск от поява на болка трябва да обезболим пациента. Второ - Борерът се държи успоредно на аксиалната ос на зъба. Трето гингивално борерът има апикален наклон, в централната част на зъба е успоредне на аксиалната ос, а в режещия ръб има коронарен наклон (фиг. 8). Следвайки дълбочинните нарези препарираме докато изчезнат оцеветяванията от маркер в дъното им. Това ще бъде финалната препарация в дълбочина апроксимално. 

Препарацията продължава с редукция на режещия ръб. С цилиндричен (....- 314.016; 314.018) борер с диаметър 1,6 или 1,8 мм правим по два дълбочинни нареза на ръба/макета. (фиг.9). След това отстраняваме остатъците от зъба/ макета като държим борера перпендикулярно на аксиалната ос (хоризонтално). така редуцираме ръба с 1,5 - 1,6 мм, които са достатъчни за зъботехническата лабораория да изработят транспарентен режещ ръб на порцелановата фасета.

Трябва ли да правим лингвална редукция?

В много от по-старите американски учебници се препоръчва, а за съжаление аз лично съм виждал и в нашата практика пациенти, на които колеги са препарирали зъбите с обширна лингвална редукция. Според изследването за тангенциални натоварвания с елемент на опън, действащи върху палатиналния керамичен ръб на максиларни резци най-големи сили на опън по време на функция има в областта на палатиналната фоса. Не се препоръчва използване на обширна лингвална редукция, която се простира в палатиналната вдлъбнатина, тъй като така се създава удължение от тънък слой керамика в зона с максимално натоварване с елемент на опън. При модифицираното Von Mises разпределение на натоварването през/в буколингвалната част на възстановените зъби най-благоприятно е ръбът на фасетите лингвално да бъде без или с минимална редукция Положението на ръба е много благоприятно при I 1 и I 2, не така благоприятно за I 3 и разрушително за I 4. Натоварванията в палатиналната вдлъбнатина са доста над 100 Mpa само за I 4, (фиг. 10 - схемата за натоварванията от Паскал). Местоположението на ръба не е идеално, но е приемливо за F1 и разрушително за F2. Натоварванията в палатиналната вдлъбнатина са доста над 100 само Mpa за F2, вж. фиг. 10. Положението на ръба и цялостният дизайн на F3 и F4 са много благоприятни; вътрешната повърхност на свързване между зъба и възстановяването и самото възстановяване не са подложени на повишено натоварване. (5, 6)

След това идва ред на интерденталната препарация. Има няколко изисквания за вида на препарацията в апроксималните зони:

1. При интактни добре подредени зъби препарацията се прави само частично в апроксималното пространство без да се засяга контактната точка. (плитка препарация) (фиг.11)
2. При наличие на композитни обтурации апроксимално и добре подредени зъби апроксималната препарация навлиза дълбоко апроксимално, дори може да засегне и контактната точка. (средна препарация). (фиг.12). Целта в този случай е да сведем до минимум количеството композит под порцелановата фасета. Според Magne and Douglas причината е в различния коефициент на термично разширение и свиване на композитите и порцелана. Това означава, че големите обтурации ще създават голямо налягане под плиткия апроксимален порцелан, което може да доведе до пукнатини и счупвания на фасетата. Друга причина е факта, че при голяма композитна обтурация и дълбокия апроксимлен ръб на фасетата силите на опън са по-големи при температурните промени, което също така ще доведе до пукнатини и фрактури.
3. При скупчени зъби, обширни композитни обтурации, диастема и треми апроксималния контур преминава контактната точка и навлиза в лингвалната зона. (дълбока препарация). (фиг. 13)
4. При фрактури на зъбите, апроксимален кариес и не много обширни обтурации препарацията може да включи дефекта като той трябва да бъде със заоблени ръбове и краища.

При препарацията борерът трябва да се държи хоризонтално, за да не се получават подмоли в апроксималната зона. Поради вестибуларния релеф на препарацията фасетите трябва да се поставят от вестибуларно ,а не от към инцизално (подобно на една обвивна корона). Ето защо апроксималните подмоли ще попречат на поставянето на фасетите върху зъбите.

Апроксималното препариране в съседство със зъби, които не подлежат на преаприране трябва да става с повишено внимание. За целта най-удобни са звуковите и ултразвукови накрайници за фасети, които имат сечение 1/4 от кръга. С тях лесно можем да препарираме необходимия ни зъб без да нарушаваме целостта на емайла на съседния.

Финално препарацията завършва с финиране и полиране като за целта се използват полирни гуми или финирни дискове (Soft lex) с водно охлаждане. (фиг. 14)

При така изполваната методика за препариране на зъбите в голяма част от случаите се постига едно минимално препариране ограничено само в границите на емайла, което гарантира максимална здравина на циментирането. (фиг 14, 15).

Техника на финалния постоянен отпечтък

В нашето Стоматологично студио предпочитаме да раоботим по техниката с два конеца с едностъпков двуфазен или монофазен отпечтък. (7) За целта използваме адидтивен силикон (Exaflex GC Europe) или полиетер (Impregum penta soft 3M ESPE). (8) След приключване на препарацията в сулкуса се поставя една тънка корда обикновено размер 00 или 000 (Ultrapak cord- Ultradent) напоена с ретрахираща течност. Целта на тази корда е да ретрахира свободната гингива и да спира излива на сулкусна течност. Тя се поставя околовръст на препарираните зъби с лек натиск, за да не се наруши епителното прикрепяне. Веднага след това се поставя вестибуларно (при необходимост тя навлиза и апроксимално) една непрекъсната корда с размер 1 или 2, която започва от най-левия и свършва до най-десния препариран зъб. Целта на втората корда е да отвори сулкуса, където да навлезе отпечатъчен материал. (фиг. 16). Обикновено е достатъчно да се изчакат 5-8 мин. преди вземането на отпечатъка. Предварително ажустираните и подбрани лъжици се подготвят за отпечатък (за полиетерите металните лъжици се намазват със специален адхезивен лак). Важното е, че при техниката с две корди втората - по-дебела корда трябва да се отстрани преди вземането на отпечатъка. 

Разбъркването на материала става едновременно - асистентът разбърква тестообразната маса на А-силикона, а клиницистът нанася течната коректура в устата върху зъбите.  При полиетерите първоначално асистентът пълни шприцата, с която клиницистът нанася материала върху зъбите. След като подаде шприцата асистентът пълни със същият материал лъжицата и я подава. При употребата на този вид отпечатъчни материали деформациите, които настъпват със врмето са незначителни и това не пречи на зъботехниците да отлеят гипсов модел дори 1 седмица по-късно. (8). (фиг.17). Причината да използваме метода с две корди е, че така се отпрепарира добре гнгивата (особено в случаите с подвенечен праг). В случаите с надвенезен праг може да се използва само една корда, която да остава в сулкуса, за да го предпазва от навлизане на отпечатъчен материал, който поради  своята тънкост в този участък може да се разкъса и да остане в сулкуса. Това ще доведе до сериозни проблеми от страна на пародонта. (2)

Отпечатъкът трябва да е от цяла челюст, за да могат в лабораторията да го качат на артикулатор. Само така зъботехникът ще може да се справи с евентуалното оклузално и артикулационно предизвикателство. 

За отпечатъчен материал за контрата използваме алгинат (GC Aroma Fine III) като отново отпечатваме цялата челюст. Оклузалните взаимоотношения регистрирам с А-силикон за регистрация на захапка (Occlufast - Zhermack) по принципа на т.нар. в английската литература stick-bite. Принципът е следния - при затворени челюсти и екартирани устни шрицваме от материала за захапка във предния участък. след това взимаме предварително приготвена права пръчица (за целта може да се използват бамбукови пръчици за шиш, на които предварително са отрязани острият край) и я поставяме пред горните фронтални зъби на нивото на режещия ръб. Шприцваме още малко от силикона и хоризонтираме пръчицата. (фиг. 18)Тя трябва да е успоредна на бипупилната линия. Така можем сравнително точно да пренесем хоризонталната равнина на гипсовите модели в лабораторията, за да получим в края на работата на зъботехника добре нивелирани зъби.

Така готовите отпечатъци - дефинитивен от работната челюст, отпечатъкът за контрата, stick-bite и отпечатъка от пластмасовия макет (взет преди изпиляването) се приготвят и отиват в зъботехническата лаборатория. При повишени изисквания и при чстична корекция на зъбите във фронта (1 до 4 зъба) е трябва да се изработи и карта/схема на цветовите и транспарентни особености на съответните зъби. В случаите, при които зъбите не са избелвани, а пациентът желае малко по-бели зъби то фасетите могат да се направят с до 2 тона по-бели. Подобна разлика е неразличима за непрофесионалното око (фиг. 19 - Юлия....)

Темпораризация

Съществуват два варианта за изработване на временните коснтрукции (времените фасети) - директен и индиректен метод. В нашето студио предпочитаме директните временни фасети, които се изработват по същия начин както и пластмасовия макет. За по-голяма естетичност може да се премахне повърхностния слой от дуалкомпозита и да се замести с по-прозрачен композит (например - Gradia direct NT). За циментиране предпочитаме предложената от проф. Ласер преди няколко години техника за врменно циментиране с ГЙЦ (напр. Fuji plus) разбъркан заедно с вазелин (в съотношение 1:1).

Адхезивен протокол

Когато постоянните фасети бъдат готови и доставени от лабораторията трябва да премахнем временните фасети. Махаме ги като ги срязваме внимателно и ги разделяме на парчета. С начупване можем сравнително лесно да отстраним голяма част от тях. Малките парченца, които остават заедно с цимента може лесно да се почисти с ултразвук. При добре изработените фасети много рядко се налага някакво ажустиране към зъбите или една към друга. За да може да ги разгледа пациента преди финалното циментиране фасетите се поставят на зъбите с помощта на глицеринов (прозрачен) гел или се използват специализираните пробни боички (try-in paste). След това фасетите изработени от фелдшпатов порцелани или от прес керамика подлежат на предварителна обработка с флуороводородна киселина (HF) - 1-4 min. в зависимост от препоръките на пациента. След това фасетите се измиват обилно с вода и се накисват за 3-4 мин. в алкален разтвор на сода бикарбонат за неутрализиране на излишната киселина. Фасетите се подсушават много добре и върху тях се нанася силан за керамика (напр.  Monobond S - Vivadent) той престоява 1 мин. и след това, ако не се е изпарил целия може да се загрее на топъл въздух (загравянето може да стане със сешуар). Нанасяме адхезив и поставяме подготвените фасети под оранжев похлупак. За изолиране на работното поле предпочитам използването на сплт дам (отворен кофердам) или изолираме зъбите поединично. Обработката на емайла става за 30 сек. с ецваща киселина независимо от вида и поколението на използвания бонд. Ако системата не е самоецваща тогава дентина трябва да се обработи за 15 сек. Нанася се бонда върху зъбите и се продухва, за да не е в дебел слой. За циментирането на фасетите най-добре е да се използва загрят предварително (до 60 градуса по Целзий) стандартен композит. Добре е той да е в компюли или да се извади необходимото количество от шприцата и заедно с фасетите да се загрее в пещ за подгряване на композит или иригационни ендодонтски разтвори. При загряването си композитът се размеква. Подобрява се дълбочината и се ускорява полимеризацията му. Обикновенно за плътното прилягане на фасетите върху зъбите използваме ултразвуков протетичен накрайник за циментиране без натиск. С него излишното количество композит се отстранява много лесно. Преди самата полимеризация нанасяме глицеринов гел по границите на фасетат, за да не се образува инхибирам слой от композита. Поставянето на фасетите започва от дистално към медиални, като финално залепваме заедно двата централа и полимеризираме едновременно.

Почистването и полирането на границите е стандартно като при директните реставрации - финиране с диамантени пилители с жълт ринг, гуми за керамика и накрая полирна четка. За интерденталните пространства използваме пластмасови полирни ленти. Трябва да се обърне внимание на границата лингвално, където много често се пропуска адекватното полиране, което след време може да доведе до микропросмукване. Вестибуларно в гингивалната основа трябва добре да се отстранят излишъците и да се полира иначе съществува голям риск за отдръпване или възспаление на маргус гингивалис.

Предупреждава се пациентът да не отхапва 24 часа (времето необходимо за пълното полимеризиране на композита. След 1 седмица се прави контролен преглед, за да се оцени финалния резултат (фиг. 20).

Заключение

Най-честата причина за поява на свръхчувствителност след естетично лечение с фасети е свръх препарацията и откриването на дентин или проблем с адхезията (проблем с бонда). За превенция от оголване на дентина помага предварителната подготока с восъчния и пластмасов макет. При адхезията пропуски могат да се допуснат от протокола за използване на адхезивната система. Най-употребяваните в нашата практика системи са: OptiBond FL - Kerr и G-Bond - GC Europe.

При спазването на всички процедури лечението с фасети води до прекрасни резултат, който могат да просъществуват от 15 до 25 год. без да е необходима каквато и да е промяна, корекция, или ежегодна полировка. Правилния препарационен профил и ограничаването му само в границите на емайла (до колкото това е възможно) ще гарантира на вас и вашите пациенти удовлетворение от крайния резултат. Всички допуснати компромиси ще ви “отмъстят” с фрактуриране, пукнатини или чести разцементирания. 

Библиография:

1. - Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Hanover Park, IL;  Quintessence Pub.; 2002, 2003: pg 130 - 168.
2. - Bitchacho, N - Софийски дентални срещи - уъркшоп; 03.11.2009
3. -  Magne P, Belser U. Bonded Porcelain Restorations in the Anterior Dentition: A Biomimetic Approach. Hanover Park, IL;  Quintessence Pub.; 2002, 2003: pg. 200-203
4. - Haupt, J. MDT; Pressed Ceramics Versus Layered Feldspathic Veneers: A Rationale for Modality Selection, The Journal of Cosmetic Dentistry, fall 2005 vol. 5: pg. 111 - 113.
5. - Magne P, Versluis A, Douglas WH. Rationalosation of incisor shape: Experimental-numerical analysis. J. Prosthet Dent 1999; 81 :345 - 355
6. - Garber DA. Porcelain lamnate veneers: Ten years later. Part I: Tooth praparation. J. Esthet Dent 1993; 5: 57-61.
7. - Jonson GH, Craig RG. Accuracy of addition silicones as a function of technique. J. Prosthet Dent 1986; 55: 197-203
8. Corso M, Abanomi A, Canzio JD, et al. The effect of temperature changes on the dimensional stability of polyvinylsiloxane and polyether impression materials. J. Prosthet Dent 1998; 79: 626-631